Estimulação cerebral é o futuro da medicina
Ondas de choque personalizadas podem ser uma alternativa à medicação
Laura Soloway tentou terminar sua própria vida pela
primeira vez quando tinha 12 anos, usando seu conjunto de química
infantil. Ela se lembra de ter alinhado todas as garrafas que diziam
“fatal se ingerido”, mas não conseguia abrir os gorros infantis. Ela tentou
novamente aos 18 anos e foi levada para a sala de emergência por seus pais.
Depois de anos entrando e saindo de hospitais e de
vários medicamentos, Soloway e seus médicos finalmente decidiram tomar um
coquetel de remédios que a mantinha estável. Mas, ela diz, “funcionou
apenas o suficiente para me manter funcional. Eu nunca senti que poderia
realmente ser feliz com qualquer coisa ou até mesmo estar extremamente triste
com qualquer coisa. Eu era apenas um zumbi sonâmbulo.
Foi só aos 40 anos que Soloway encontrou uma
solução melhor para sua depressão: a estimulação magnética transcraniana
(TMS). O procedimento envolve zapping o cérebro através do crânio usando
uma explosão magnética de alta potência. Depois de três semanas do
tratamento, Soloway diz que já não considerou o suicídio.
"Eu sempre tive esse pensamento na parte de
trás da minha cabeça que se eu desviar o carro desse jeito, eu vou morrer, e
isso vai ficar bem", diz ela. "Não foi até depois da TMS, quando
esse pensamento se foi."
Para muitas pessoas, como Soloway, a medicação não
controla adequadamente a doença. Estima-se que entre 30 e 40 por cento das
pessoas com depressão não respondem aos tratamentos disponíveis. Em troca,
os médicos estão recorrendo a novas tecnologias que se baseiam em uma idéia
antiga - que alterar padrões de atividade cerebral usando eletricidade ou
estimulação magnética pode tratar distúrbios psiquiátricos e neurológicos.
Como a maioria das máquinas complexas, seu cérebro
funciona com eletricidade. Os neurônios se comunicam entre si através de
sinais elétricos e químicos; adicionar altas ou baixas quantidades de
eletricidade ao cérebro pode tornar esses neurônios mais ou menos propensos a
disparar. Alterando se um neurônio libera ou não seu pulso eletroquímico,
os cientistas podem alterar a conectividade geral do cérebro, fortalecendo as
vias entre alguns neurônios enquanto suprimem as conexões em outras
áreas. Chocar o cérebro dessa maneira pode interromper os padrões de
atividade prejudiciais associados à depressão, bloquear os sinais de dor da
medula espinhal ou interromper o disparo elétrico disfuncional durante uma
convulsão.
"Eu sempre tive esse
pensamento na parte de trás da minha cabeça que se eu desviar o carro desse
jeito, eu vou morrer, e tudo ficará bem."
Estimular eletricamente o corpo não é
novo. Marcapassos que monitoram e zapam os músculos do coração através de
eletrodos têm sido usados por
décadas e salvaram milhões de vidas. No cérebro, os psiquiatras na década
de 1960 usaram eletroconvulsoterapia para tratar a depressão grave. A prática caiu em desgraça devido a
seus efeitos colaterais potencialmente graves, mas a terapia ainda é
considerada eficaz para melhorar a depressão resistente ao tratamento, e é
usada - com melhores medidas de segurança - em alguns casos extremos hoje.
As novas terapias estimulantes do cérebro são muito
mais precisas tanto na localização quanto na intensidade da corrente
elétrica. E, à medida que a pesquisa continua, a neuromodulação, como o
campo é chamado, tornou-se mais inteligente, menos intrusiva e mais
personalizada.
TMS está emergindo como uma alternativa líder para
medicação para depressão grave. O tratamento envolve estimular o cérebro
com um imã gigante preso ao couro cabeludo. Os pulsos magnéticos têm um
efeito similar sobre as células do cérebro como uma corrente elétrica, tornando
os neurônios mais ou menos propensos a disparar, dependendo da freqüência
aplicada.
Na depressão, algumas partes
do cérebro são hiperativas, o que significa que os neurônios disparam com
demasiada facilidade, enquanto outras partes do cérebro são hipoativas e não
disparam o suficiente. Acredita-se que esse desencontro possa estar por
trás dos sintomas depressivos das pessoas. O TMS trabalha para corrigir o desequilíbrio,
aumentando as áreas hipoativas e atenuando as hiperativas.
Por exemplo, acredita-se que uma parte do cérebro
chamada de cingulado subgenual anterior seja hiperativa na maioria dos
pacientes com depressão. "O tratamento bem-sucedido da depressão
entre classes - quer você esteja usando medicamentos ou terapia ou ECT ou TMS -
acaba levando a uma normalização dessa parte do cérebro", diz Adam Stern,
professor assistente de psiquiatria da Harvard Medical School e diretor de
aplicações psiquiátricas no Berenson-Allen Center for Noninvasive Brain
Stimulation.
Os pulsos magnéticos da STM não podem realmente
alcançar o cingulado anterior subgenual, que está localizado no interior do
cérebro. O sinal penetra apenas alguns centímetros no couro
cabeludo. Os médicos, em vez disso, têm como alvo uma região do cérebro
chamada córtex pré-frontal dorsolateral, que está localizada logo abaixo da
linha do cabelo e tende a ser hipoativa na depressão. Esta área está
conectada ao cingulado anterior subgenual; virando uma região vira a
outra. Os médicos pensam que, juntas, essas mudanças criam uma resposta
antidepressiva.
Aproximadamente 60% das pessoas que recebem TMS
respondem ao tratamento, o que significa que seus sintomas são reduzidos pela
metade. Entre essas pessoas, 30 a 40 por cento experimentam uma remissão
completa. Para pessoas que não respondem, Stern acha que seus cérebros
podem ser menos receptivos à estimulação ou seus médicos podem não ter
encontrado o ponto exato exato a ser atingido.
Embora não exista nenhum implante envolvido, o TMS
requer um grande comprometimento de tempo. É tipicamente administrado em
uma clínica especializada cinco dias por semana, durante quatro a seis semanas,
e cada sessão leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas experimenta
alívio dos sintomas dentro de três semanas e pode durar cerca de um
ano. Depois disso, eles podem precisar voltar para uma sessão de reforço.
"O tratamento não é para os fracos de
coração", diz Soloway. "É tempo intensivo, não é a coisa mais
confortável do mundo, mas funcionou milagres para mim."
UmTMS mbora requer uma longa duração do tratamento, é
considerada não-invasiva, porque ela é aplicada sobre o couro
cabeludo. Outros tipos de neuromodulação exigem implantes no cérebro ou na
medula espinhal que o paciente às vezes controla com um controle remoto.
O consultor da indústria de neuromodulação, Ben
Pless, diz que os dispositivos não invasivos têm um risco muito baixo,
portanto, mais pacientes estão dispostos a testá-los. No entanto, diz ele,
os dispositivos implantáveis muitas
vezes “fornecem uma terapia muito melhor para um paciente porque, uma vez fora
do campo de visão, ficam fora da mente”.
Para algumas pessoas com epilepsia, os dispositivos
de estimulação cerebral implantáveis oferecem esse tipo de alívio sem
intervenção. O dispositivo de neuroestimulação responsivo da empresa de
tecnologia médica NeuroPace, ou sistema RNS, é chamado de sistema de circuito
fechado, o que significa que ele detecta e corrige a atividade cerebral disfuncional que causa
convulsões. O dispositivo é implantado no crânio e tem eletrodos que
viajam para o cérebro até o local exato onde as apreensões de uma pessoa se
originam. Os eletrodos registram continuamente a atividade dos neurônios
nessa área; quando eles detectam um padrão específico, eles entregam um
leve choque elétrico, parando a convulsão assim que ela começa. As pessoas
que têm o dispositivo experimentam, em média, uma redução de 73% nas apreensões
e quase 30% das pessoas ficam livres de crises por pelo menos seis meses.
"Eu não estou mais
lidando com epilepsia sozinho."
Aproximadamente 3 milhões de pessoas nos Estados
Unidos têm epilepsia e um terço não responde à medicação. "Essas
pessoas correm risco de sofrer ferimentos relacionados a ataques, mas também
correm risco de morte", diz Martha Morrell, diretora médica da
NeuroPace. As pessoas com epilepsia descontrolada têm um risco sete vezes
maior de morte por todas as causas, incluindo um fenômeno chamado “morte súbita
e inesperada na epilepsia”, que mata entre seis e dez pacientes em cada
1.000. Com o sistema RNS, esse número cai para menos de um em 1.000.
Kimberly Bari é uma dessas pessoas. Ela
desenvolveu epilepsia em seus vinte e poucos anos quando estava ensinando
inglês na China. As convulsões fizeram com que seus músculos se
contraíssem, se contorcassem ou ficassem dormentes; em algumas ocasiões,
ela chegava a alucinar ou perder a consciência. Depois de seis anos, mais
de uma dúzia de medicamentos antiepilépticos e até mesmo uma cirurgia para
remover parte de seu cérebro, Bari ainda apresentava várias convulsões por dia
e não podia mais trabalhar ou levar uma vida normal.
Em 2017, o médico de Bari, em São Francisco,
recomendou o implante NeuroPace, além de uma segunda cirurgia. Agora ela
tem apenas um punhado de convulsões por mês - menos de 30 por dia em seu pico -
e ela diz que elas são muito menos intensas. Mas ela diz que a maior vantagem
veio de se sentir mais no controle de sua doença e em sincronia com seus
médicos. As gravações oferecem aos médicos uma janela sem precedentes em
seu cérebro. Com esse conhecimento, eles podem personalizar seu tratamento
através de mudanças em seus medicamentos e na corrente elétrica do implante.
"Não só estou mais confortável, como também
não tenho esse sentimento aterrorizante", diz Bari. "Eu não
estou mais lidando com epilepsia sozinho."
Sespecialistas neuromodulação ome prever que os
dispositivos implantáveis terá um papel crescente na saúde
pública. Estimulação da medula espinhal para dor crônica, por exemplo,
está ganhando popularidade. Estima-se que 25 milhões de americanos sofrem de
dor crônica, e muitos tomam opióides prescritos para controlar sua
condição. No entanto, a natureza viciante das drogas deixou as pessoas à
procura de outras opções, seja porque estão preocupadas com a dependência ou
porque seus médicos querem afastá-las.
Essa era a posição em que Doug Rodd se encontrava.
Um veterano do Exército, Rodd teve vários ferimentos no joelho de seu serviço
militar que resultaram em uma substituição do joelho em seus cinquenta e poucos
anos. Um par de anos depois, ele sofreu um acidente de carro que reinjurou
sua perna e o deixou com uma complexa síndrome de dor regional. Rodd
administrou por uma década com uma dose alta de morfina diária, mas nos últimos
anos ele queria abandonar a medicação, em grande parte por causa da reação
contra os opioides.
"Eu queria sair da medicina, provavelmente
porque eu estava com medo em algum momento eu ia ser dito que eu não poderia
mais ter, e isso realmente terminaria minha carreira [e] terminaria a minha
vida como eu sei", diz Rodd. . “Não havia uma dependência psicológica
para isso. Era puramente que eu precisava disso apenas para derrubar a dor
se eu fosse trabalhar todos os dias. ”
Em 2017, seu médico sugeriu um novo tipo de tratamento:
estimulação do gânglio da raiz dorsal. A tecnologia, fabricada pela
Abbott, fornece uma pequena corrente elétrica a um feixe de nervos - o gânglio
da raiz dorsal - localizado na periferia da medula espinhal. Para pessoas
como Rodd, esse feixe nervoso torna-se disfuncional e começa a gerar seus
próprios sinais de dor que são interpretados no cérebro como provenientes do
local da lesão. Interromper esses sinais com um nível muito baixo de
corrente elétrica pode muitas vezes parar a dor.
"Nós geralmente pensamos em [dor crônica] como
sendo uma desordem neurológica, em que o sistema nervoso não está funcionando
adequadamente e está fora de equilíbrio", diz Lawrence Poree, professor de
anestesia na UC San Francisco. "Estamos tentando recuperar esse equilíbrio."
A estimulação do gânglio da raiz dorsal é apenas um
tipo de estimulação da medula espinhal, um procedimento que existe desde os
anos 60 para tratar a dor crônica. Um ou dois eletrodos são inseridos no
espaço epidural ao redor da coluna para estimular e anular os nervos
responsáveis pelo sinal da dor. Uma
bateria que fornece energia e pode controlar a estimulação é implantada na
parte inferior das costas ou nas nádegas superiores, dependendo do que for mais
conveniente para o paciente. Embora exija um pequeno procedimento cirúrgico, os pacientes ficam acordados o
tempo todo e geralmente deixam o hospital no mesmo dia.
Para Rodd, o implante funcionou
maravilhas. Ele agora administra sua dor apenas com o dispositivo e o
ocasional ibuprofeno. E ele está de volta a caminhadas na floresta com sua
esposa e filhos.
Poree estima que 20% dos pacientes com dor crônica
são tratados com algum tipo de neuromodulação, embora muitos mais provavelmente
se beneficiem do procedimento. Em meio a preocupações com a crise dos
opiáceos, os médicos e as companhias de seguros também estão começando a
participar.
"Estimulação da medula espinhal é muito seguro
e pode ser extremamente eficaz no tratamento da dor crônica, mas é muito mais
fácil para um paciente obter uma receita para opiáceos do que para obter um
estimulador da medula espinhal", diz Pless.
Amaior questão que os médicos enfrentam é quando
experimentar esses dispositivos. Para epilepsia e depressão, as pessoas
devem ser consideradas refratárias ao tratamento, o que significa que não
responderam a vários medicamentos diferentes. No entanto, quanto mais
medicamentos uma pessoa percorre, menor a chance de reagir à medicação ou à
neuromodulação.
Uma razão para esse dilema é que os provedores de
seguro não cobrirão os tratamentos anteriormente. Essas tecnologias não
são baratas e, embora possam proporcionar alívio a longo prazo e impedir que as
pessoas incorrer em custos mais caros, como a hospitalização, no futuro, é mais
barato, a curto prazo, continuar circulando pessoas com diferentes drogas.
Outro desafio é o conhecimento médico e aceitação
da tecnologia. Embora a estimulação da medula espinhal já existe desde a
década de 1960, os médicos não aprendem sobre os dispositivos na faculdade de
medicina a menos que passem por um programa específico de dor, diz Poree, da UC
San Francisco.
Os pacientes também podem recusar a invasividade
dos tratamentos. Mesmo pequenas cirurgias para dispositivos implantáveis vêm com riscos de infecção, sem mencionar dor e inconveniência durante a
recuperação. Aqueles que trabalham no campo, no entanto, argumentam que a
neuromodulação é menos invasiva do que as drogas farmacêuticas, que afetam todo
o corpo e estão associadas a mais efeitos colaterais.
"A neuromodulação que
existe daqui a cinco ou dez ou vinte anos dificilmente se assemelhará ao que
estamos fazendo hoje."
“Acho que a neuromodulação deve ser considerada
muito mais cedo. Existe o pensamento: "Bem, é muito invasivo",
diz Morrell, da NeuroPace. Mas "os medicamentos não são
triviais".
Esses dispositivos não são curas. A maioria
das pessoas que as toma permanecem em seus medicamentos, embora muitas delas e
em doses menores. E assim como com drogas farmacêuticas, no controle da
dor existe uma preocupação em desenvolver tolerância à estimulação à medida que
o sistema nervoso se adapta. Os pesquisadores estão trabalhando para
resolver esse problema, tornando o momento e a intensidade do estímulo mais
adaptáveis.
Outros se preocupam com o fato de esses tipos de
dispositivos não estarem sujeitos a regulamentações suficientemente rigorosas,
colocando as pessoas em risco de efeitos colaterais inesperados ou falhas nos
dispositivos. The Implant Files , uma exposição do Consórcio Internacional
de Jornalistas Investigativos, publicou recentemente uma série contundente de
relatórios sobre mau funcionamento de dispositivos médicos, recalls e
comunicação de má qualidade. Nenhum dos dispositivos incluídos neste
artigo foi mencionado no relatório do consórcio, mas as preocupações permanecem
sobre o setor como um todo.
Apesar desses desafios, médicos e pesquisadores
dizem que estão otimistas de que este é apenas o começo para as terapias de
estimulação cerebral.
"A neuromodulação que existe daqui a cinco ou
10 ou 20 anos dificilmente se assemelhará ao que estamos fazendo hoje, na minha
opinião", diz Stern, o psiquiatra. "A capacidade de estimular
partes do cérebro é uma ferramenta inestimável".
Fonte: https://medium.com/s/2069/shocking-the-brain-is-the-future-of-medicine-61a5aacdda74
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