BULIMIA E ANOREXIA-A RELAÇÃO DISTORCIDA COM O CORPO

BULIMIA

É o transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de "orgias alimentares", no qual o paciente come num curto espaço de tempo grande quantidade de alimento como se estivesse com muita fome. O paciente perde o controle sobre si mesmo e depois tenta vomitar e/ou evacuar o que comeu, através de artifícios como medicações, com a finalidade de não ganhar peso. Basicamente é um paciente com vergonha de seu problema, com sentimento de inferioridade e auto-estima baixa. O paciente reconhece o absurdo de seu comportamento, mas por não conseguir controlá-lo sente-se inferiorizado, incapaz de conter a si mesmo, por isso vê a si como uma pessoa desprezível. Procura esconder dos outros seus problemas para não o desprezarem também.

A bulimia é um transtorno alimentar aonde as principais características são os episódios de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios para evitar o ganho de peso. As pessoas que sofrem de bulimia vivem em um circulo vicioso de compulsão-purgação. 

Na sua maioria os pacientes com bulimia estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo deste. Existem indicações de que antes do início do transtorno alimentar, os pacientes com bulimia estão mais propensos ao excesso de peso.

A bulimia apresenta uma prevalência no sexo feminino, 90 a 95%. A doença se manifesta  mais tarde do que na anorexia, por volta dos 18 a 20 anos .

Em pacientes com bulimia, não é a magreza que chama a atenção. Às vezes, são mulheres de corpo escultural, que cuidam dele de forma obsessiva. Vivem em dieta. De repente, ingerem uma quantidade absurda de alimentos e depois vomitam para evitar o ganho de peso, tomam laxantes e diuréticos e fazem exercícios físicos até caírem extenuadas.

A diferença básica entre anoréticos e bulímicos é o estado de caquexia (extrema desnutrição) a que podem chegar pacientes com anorexia.

As pessoas que sofrem de bulimia nervosa ingerem grandes quantidades de alimentos e depois utilizam métodos compensatórios, como por exemplo, vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios muita intensa para evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar. Diferente do que ocorre na anorexia nervosa, na bulimia não há perda de peso e por isso, médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença é mais freqüente em adolescentes do sexo feminino. Pessoas com bulimia têm vergonha de seus sintomas, portanto, evitam comer em público e evitam lugares como praias e piscinas onde precisam mostrar o corpo.Existe uma alteração do esquema corporal, na percepção; as pessoas se vêem obesas”, explica o médico. À medida que a doença se desenvolve, essas pessoas só se interessam por assuntos relacionados à comida, peso e forma corporal.

A bulimia nervosa, assim como a anorexia, é uma síndrome que envolve uma mistura de fatores biológicos, psicológicos, genéticos e culturais. A ênfase na aparência física e a questão da nova estética com destaque para a magreza excessiva podem ter um papel importante. Problemas familiares, baixa auto-estima e conflitos de identidade também são fatores causadores desses quadros.

Tratamento

Os antidepressivos tricíclicos já foram testados e apresentaram respostas parciais, ou seja, os pacientes melhoram, mas não se recuperam completamente. Carbamazepina e lítio também foram testados com uma resposta ainda mais fraca. Os antidepressivos IMAO também apresentam uma melhora similar a dos tricíclicos, porém melhor tolerado pelos pacientes por terem menos efeitos colaterais. Mais recentemente os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina vêem sendo estudados com boas respostas, mas não muito superiores às dos tricíclicos. Os estimulantes por inibirem o apetite também apresentaram bons resultados, mas há poucos estudos a respeito para se embasar uma conduta terapêutica.
Muitos pacientes só com psicoterapias apresentam remissão completa. Não há uma abordagem especialmente recomendada. Pode-se indicar a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental, terapias de grupo, grupos de auto-ajuda, psicoterapias individuais.

 ANOREXIA

A anorexia nervosa é uma disfunção alimentar, caracterizada por uma rígida e insuficiente dieta alimentar (caracterizando em baixo peso corporal) e estresse físico. A anorexia nervosa é uma doença complexa, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociais. Uma pessoa com anorexia nervosa é chamada de anoréxica (português do Brasil) ou anorética (português de Portugal). Uma pessoa anoréxica pode ser também bulímica. A anorexia nervosa afeta primariamente adolescentes do sexo feminino e jovens mulheres do Hemisfério Ocidental, mas também afeta alguns rapazes. No caso dos jovens adolescentes de ambos os sexos, poderá estar ligada a problemas de auto-imagem, dismorfia, dificuldade em ser aceito pelo grupo, ou em lidar com a sexualidade genital emergente, especialmente se houver um quadro neurótico (particularmente do tipo obsessivo-compulsivo) ou história de abuso sexual ou de bullying. A taxa de mortalidade da anorexia nervosa é de aproximadamente 10%, uma das maiores entre qualquer transtorno psicológico.

Tratamento
O tratamento da anorexia continua sendo difícil. Não há medicamentos específicos que restabeleçam a correta percepção da imagem corporal ou desejo de perder peso. Por enquanto as medicações têm sido paliativos. As mais recomendadas são os antidepressivos tricíclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina têm sido estudados mas devem ser usados com cuidado uma vez que podem contribuir com a redução do apetite. É bom ressaltar que os pacientes com anorexia têm o apetite normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O problema é que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e devem ser usadas, tanto individuais como em grupo ou em família.A indicação dependerá do profissional responsável. Por enquanto não há uma técnica especialmente eficaz. Forçar a alimentação não deve ser feita de forma rotineira. Só quando o nível de desnutrição é ameaçador. Forçar alimentação significa internar o paciente e fornecer alimentos líquidos através de sonda naso-gástrica. Geralmente quando se chega a isso torna-se necessário também conter (amarrar) o paciente no leito para que ele não retire a sonda.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E SEUS ASPECTOS PSICOLÓGICOS.*

Introdução

Os transtornos alimentares constituem patologias graves e complexas, quer pela própria configuração do quadro clínico e suas conseqüências, quer pela incidência prevalente na adolescência, que pode comprometer o desenvolvimento biopsicosocial do indivíduo.

A adolescência compreende um dos momentos mais importantes e significativos no processo evolutivo. Promove na vida do jovem que a vive uma verdadeira crise, descrita por Knobel e Aberastury (1992) como uma ”síndrome da adolescência normal”. Esses autores caracterizam essencialmente essa crise como a difícil tarefa de superar lutos que se impõem ao jovem no que diz respeito à perda do corpo infantil, à perda dos pais da infância, à perda da identidade infantil e à perda de um funcionamento da sexualidade próprio da infância. A maneira como cada adolescente experimentará esses lutos irá configurar saídas próprias a essa crise evolutiva e será expressivo na construção de sua identidade.

Por outro lado, os pais de adolescentes também vivem lutos em relação ao crescimento de seus filhos. Se o adolescer é traumático para o jovem, para seus pais não é diferente, há também um estranhamento por parte deles em relação àquela criança que não está mais ali. Como bem assinalam Corso e Corso (1997), “o desencontro no interior da família, a solidão desse período da vida são oriundos da vivência dessa estranheza. Trata-se de algo que é familiar tomado como exterior, como estranho, estrangeiro, totalmente alheio. E isso vale para ambas as partes envolvidas”. A esse campo que se instala em todas as famílias que vivem a adolescência de seus filhos, soma-se o transtorno alimentar, que mais turbulência promoverá.

Assim, o campo emocional que se encena no mundo relacional dos pacientes com transtornos alimentares e seus familiares serão objeto de nossa discussão neste artigo, considerando algumas características psicológicas próprias à anorexia e à bulimia nervosa, no que diz respeito aos pacientes e suas famílias.

A adolescência e as transformações corporais

A adolescência marca justamente um período que tem por tarefa a assimilação das transformações corporais, sociais, psicológicas, comportamentais, entre outras, que envolve não só o jovem, mas todo seu entorno: pais, amigos e escola. A criança que até há pouco era pequena e dependente vai se apresentando com mais autonomia, seu corpo se transforma, os relacionamentos amorosos começam a se insinuar e tudo isso trás apreensões para o próprio adolescente, como também para seus pais e educadores. O trabalho de processar toda essa mudança gera por si turbulências mais ou menos intensas. Ou, dito de uma maneira, os lutos vividos pelas perdas sofridas por filhos e pais terão um desenlace mais ou menos conflituoso.

De todas as transformações impostas ao adolescente, as corporais são as que maior implicação e expressão têm no mundo emocional de pacientes com transtornos alimentares. Se levarmos em consideração que a prevalência desses distúrbios é nove vezes maior em adolescentes do sexo feminino, abriremos uma outra frente importante de discussão. Consideremos o que acontece com uma menina quando entra na puberdade. Como descrevem Gonzaga e Weinberg (2003), ainda bastante infantil, vê seu corpo se modificar e se assusta frente não só às novas sensações que esse corpo lhe propicia, mas também ante o que o seu corpo possa vir a despertar no outro. Ainda segundo essas autoras, o ser visto desperta sensações insuportáveis de constrangimento, pelo próprio corpo que está se diferenciando, e de invasão. Há um estranhamento que suplanta o aceitável pelos adolescentes de uma maneira geral.

Uma das possibilidades que temos para compreender esse processo que desencadeia os transtornos alimentares é tomá-lo como uma defesa diante da angústia despertada por esse mal-estar com o novo corpo que se impõe, resultando em uma tentativa de frear esse crescimento, que parece não acompanhar a capacidade de metabolizar psicologicamente o que está acontecendo. Nesse sentido é comum ouvirmos de pacientes seus temores e anseios diante da irrupção dessas modificações corporais (menarca, caracteres sexuais secundários, formas mais arredondadas).

Mas não é só isso, o crescimento, a mudança de status, o novo papel que ocupará na sociedade e na família despertam ansiedades que também se farão presentes nos conflitos apresentados por esses pacientes. Toda a construção da identidade se faz presente como pano de fundo nos transtornos alimentares. Como o adolescente promove sua identidade?

Sabemos que nesse período o outro é a referência mais significativa. Construir uma identidade, como o próprio conceito sugere, implica, em um primeiro momento, identificar-se com, para posteriormente consolidar o que lhe é próprio. Aí vislumbramos a importância que os modelos de referência têm na vida dos jovens.

Voltemos às meninas, já que como enfatizamos anteriormente, elas predominam nessas patologias.Um dos aspectos emocionais mais importantes, também discutido por Gonzaga e Weinberg (op. cit.), é que “o temor dessas novas relações faz com que essa menina, já crescida, se aproxime da mãe de uma forma ambivalente. Em um pedido de socorro, busca aquela mãe nutriz e protetora dos momentos precoces de sua infância”, revivendo com ela um vínculo próprio a etapas precoces do desenvolvimento.

E nesse momento esse vínculo é perigoso, justamente por precisar diferenciar-se e separar-se de sua mãe. Ela quer e não quer identificar-se com esse modelo. Surgem aqui conflitos muito expressivos no relacionamento dessas meninas e suas mães, que discutiremos mais à frente.

Vale ainda ressaltar outra atitude presente no comportamento de pacientes com transtornos alimentares, que é a busca por um corpo perfeito. E, podemos mais uma vez, compreender essa obsessão como uma defesa aos lutos, pois as perdas sofridas promovem feridas narcísicas importantes – “não sou mais a princesinha da casa”, “não param mais para me ouvir como antes”, “não me olham como antes” - ou seja, não se é mais o foco do olhar do outro. Esse olhar agora recai sobre o corpo, que como apontamos, gera constrangimentos e aflições, e que encontra na sintomatologia alimentar a transposição defensiva para o ideal estético que encobre o ideal narcísico ferido.

Infelizmente temos aqui a contribuição da sociedade enaltecendo o corpo descarnado das modelos e atrizes, criando uma cultura do corpo magro, em detrimento do corpo saudável. O glamour do mundo fantástico da TV e da moda parece determinar um papel importante como possibilidade de restituição ao narcisismo dessas pacientes. O ideal faz sempre parte do discurso: ser magra não é suficiente, o que está em jogo é um corpo imaginário perfeito. E o que observamos é que tudo na vida dessas meninas e mulheres sempre está atravessado pelo perfeito, pelo ideal; diante de um olhar que flagra uma imperfeição - “você está gordinha!” - vale tudo para alcançar o objetivo de um corpo supostamente perfeito.

Assim, a tarefa de viver e superar a crise da adolescência normal é complicada por esses ideais estéticos que encobrem as dores narcísicas vividas nos lutos da infância.

Funcionamento mental da anoréxica e da bulímica

A tradução mais fiel do perfil de uma paciente anoréxica pode ser descrita como a “filha perfeita”. A tendência ao perfeccionismo e a vontade de adaptarse aos desejos e expectativas dos outros ocupa o papel central na vida destas jovens e em suas relações que passam a considerar a opinião do outro como referência para sua vida.

Segundo Bruch (1973), por meio de sua inteligência, vivacidade, obediência, obstinação e disciplina, a jovem com transtorno alimentar desenvolve uma aparente harmonia, que na verdade esconde um forte sentimento de ineficácia diante do mundo. As anoréxicas sentem-se como objetos nas mãos dos outros e não fazem nada pelo próprio desejo. Como forma de defenderem-se desse sentimento, de dóceis e obedientes passam a ser rígidas e exigentes com a alimentação e com o corpo, que precisam ser perfeitos e ideais em detrimento de sua própria personalidade em formação.

Como a autora coloca, a queixa principal é a de controle do peso e o desejo de dominar o próprio corpo, queixa esta que esconde o verdadeiro conflito subjacente, que é a busca de controle em geral, de um sentimento de identidade pessoal e autonomia.

As adolescentes anoréxicas são sempre vistas como bem comportadas, competitivas e com tendências a marcar metas muito altas a serem cumpridas. Como Lask (2000) aponta, há uma dificuldade muito grande por parte destas meninas de comunicar sentimentos de raiva e tristeza, uma vez que estas seriam formas de expressar algum tipo de fraqueza ou imperfeição.

Em contrapartida, as pacientes com bulimia apresentam um funcionamento mais caótico e baseado no “tudo ou nada”. Segundo Lawrence (2003), pacientes bulímicas idealmente querem exercer o controle, assim como as anoréxicas, mas não têm tanto sucesso e acabam frustradas ao não resistirem à comida. De modo geral, apresentam um comportamento mais impulsivo e desorganizado.

Em comum notamos que tanto anoréxicas quanto bulímicas experimentam um profundo sentimento de abandono, desamparo, incapacidade de enfrentar as exigências da própria vida e de modelar o próprio destino. Como aponta Ramalho (2001), a angústia do abandono é central nestes casos, nos quais a perda do objeto remete a um estado de desamparo e, portanto, a separação é vivida como um abandono.

Se voltarmos à questão da construção da identidade na adolescência como pano de fundo para a problemática dos transtornos alimentares, essa angústia começa a fazer sentido. O processo de construção da identidade e de crescimento presume algumas perdas em direção a uma maior autonomia do objeto. Todos os indivíduos sentem-se desamparados quando se faz necessário o desligamento dos progenitores em busca do próprio caminho, ou quando devem abandonar uma postura de vida até então confortável. Contudo, no caso destas patologias, a sensação de vazio e solidão assume um caráter devastador. Lawrence (2003, p. 175) coloca que “é como se o sentimento sobre a possibilidade de relação com o objeto tenha se perdido”, ou seja, o risco da perda do objeto tende a ser sentido como a perda de si mesmo, o que implica na própria dissolução. Nesse sentido, a busca de sensações como estar cheio ou vazio pode substituir os sentimentos intoleráveis de perda e funcionarem como último recurso para fugir da dependência e aniquilamento do objeto. O comportamento alimentar é usado como um recurso para dominar esta relação com o objeto.

Autoras : Alicia Weisz Cobelo, Ana Paula Gonzaga e Manoela Nicoletti

Referências Bibliográficas

Aberastury, A., Knobel, M. Adolescência normal: um enfoque psicanalítico. 10ª ed. Porto Alegre : Artes Médicas, 1992;

Bruch, H. Eating Disorders – Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. New York : Basic Books, Harper Torchbooks, 1973;

Bruch, H. The Golden Cage: the enigma of anorexia nervosa. Boston : Harvard University Press, 1978;

Cobelo, A. O papel da família no comportamento alimentar e nos transtornos alimentares. In: Alvarenga, M., Philippi, S. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. São Paulo: Editora Manole, 2004. p. 119-129;

Cobelo, A. A família na Anorexia Nervosa e na Bulimia Nervosa In: Cordas,T. A., Cobelo A. W., Fleitlich, B., Guimaraes, D., Schomer, E. Z. Anorexia e bulimia - o que são? Como ajudar? Porto Alegre: Artes Médicas, 1998;

Corso, M., Corso, D. L. Game over – o adolescente enquanto unheimlich para os pais. In: Adolescência. Entre o passado e o futuro. Porto Alegre: Artes e Ofícios, 1997;

Gonzaga, A. P., Weinberg, C. Transtornos Alimentares: uma questão cultural?. Ver Latinoam Psicopat Fund. 2005; VIII, 1, V-VI;

Lask, B. & Bryant- Waugh, R.- Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence. Psychology Press, 2nd edition, London , UK , 2000;

Lawrence, M. Amando-os até a morte: a anoréxica e seus objetos. Livro Anual de Psicanálise. 2003, XVII, 175-186;

Minuchin, S., Rosman, B., Baker, L. Psychosomatic families: anorexia nervosa in context. Boston : Harvard University Press, 1978;

Ramalho, R. Uma melancolia tipicamente feminina. In: A clínica da melancolia e as depressões. Rev da Assoc.Psicanalítica de Porto Alegre. 2001, junho, nº20, 37-56;

Scazufca, A. C. M., Berlinck, M. T. Sobre o tratamento psicoterapêutico da anorexia e da bulimia. Psicologia Clínica Pós-Graduação e Pesquisa (PUC-RJ), Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 115-129, 2002.

* Artigo publicado na revista Nutrição Profissional 11 (Janeiro/Fevereiro 2007), editada pelo Grupo Racine.